Leontien Bakermans, apotheker en dr Elisa Garcia
Een aantal mensen voelt een mismatch met zijn of haar biologische geslacht en hoe ze zich voelen. Dit wordt genderdysforie genoemd. In dit artikel bespreken we de medische behandeling van ‘geslachtsverandering’ bij jongeren en wordt gekeken naar risico’s en bijwerkingen en of deze behandeling wel helpt.
DSM-5
DSM-5 is de meest recente uitgave van het Amerikaanse Handboek voor psychische stoornissen. In deze uitgave is een verandering gekomen in de beschrijving van genderidentiteitsstoornissen. De WHO heeft dit geherformuleerd als ‘genderdysforie’, het psychologische leed dat het gevolg is van een incongruentie tussen iemands geslacht toegewezen bij de geboorte en iemands genderidentiteit.[1] Het is verder opnieuw geclassificeerd als een ‘aandoening die verband houdt met seksuele gezondheid’ in plaats van deze te behouden in het hoofdstuk over ‘mentale en gedragsstoornissen’, omdat dit als te stigmatiserend werd beschouwd. [2],[3]
Het geslacht van een mens wordt uiteraard niet toegewezen bij de geboorte, maar ontstaat bij de bevruchting als de zaadcel en de eicel versmelten en een nieuwe persoon ontstaat die de helft van de chromosomen van de vader en de moeder draagt. De geslachtschromosomen zijn mannelijk of vrouwelijk en zijn in iedere cel van het lichaam aanwezig. Een verandering hierin is onmogelijk.
Dat betekent dat mensen biologisch gezien niet van geslacht kunnen veranderen. Biologisch is een transjongen dus geen jongen en een transmeisje is geen meisje.
Vanaf 2012 is er in Nederland een sterke toename in het aantal kinderen dat met problematiek rond hun genderidentiteit naar de genderkliniek verwezen wordt, waarbij meisjes twee keer zoveel vertegenwoordigd zijn als jongens. Wereldwijd is hetzelfde beeld te zien. In de grafiek staan gegevens van het Kennis- en zorgcentrum voor genderdysforie van het Amsterdam UMC (locatie VUmc), zie grafiek.[4]
Om te begrijpen wat een genderbehandeling inhoudt en welke risico’s eraan verbonden zijn, moeten we eerst weten welke ontwikkeling jongeren in de puberteit doormaken.
Puberteitsontwikkeling
In de puberteit begint de aanmaak van hormonen. In de hersenen worden stoffen afgegeven, de zgn. gonadoreline releasing hormonen (GnRH), die de hypofyse aanzetten tot het maken van luteïniserend hormoon (LH) en follikelstimulerend hormoon (FSH). Deze hormonen geven op hun beurt weer bericht aan de geslachtsorganen om geslachtshormonen aan te maken: oestrogeen bij meisjes en testosteron bij jongens, zie figuur 1.
Oestrogeen en testosteron zorgen voor de ontwikkeling van de secundaire geslachtskenmerken:
Bij meisjes ontwikkelen en rijpen schaamlippen, vagina, baarmoeder en borsten. De ovulatie en menstruatie beginnen op te treden.
Bij jongens wordt de penis groter en erecties en ejaculatievermogen ontwikkelen zich. Ook wordt de stem lager en komt er gezichtshaar.
Verder is deze leeftijdsfase belangrijk voor de hersenontwikkeling en de opbouw van de botten en vindt er een groeispurt plaats.[5]
Hersenen en psychische ontwikkeling
De geslachtshormonen zijn van wezenlijk belang voor de ontwikkeling van de hersenen. Testosteron en oestrogeen hebben ook invloed op emoties en gevoelens en dit zie je terug in het gedrag. [6] [7]
Vooral de zogenaamde prefrontale cortex in de hersenen maakt tijdens de pubertijd een grote ontwikkeling door. Deze cortex is belangrijk voor de regelfuncties van de hersenen en voor zaken als beslissingen nemen, plannen, sociaal gedrag en zelfbeheersing.
Kwetsbaar
Kinderen die van geslacht /gender willen veranderen, vormen een kwetsbare groep. Ze hebben meer dan gemiddeld psychische problemen, zoals autisme, angst en depressie.[8] Eén op de vijf transgenders heeft minstens één keer een zelfmoordpoging gedaan en meer dan twee op de drie transgenders geven aan wel eens zelfmoordgedachten te hebben gehad. Dat is ongeveer tien keer zoveel als in de rest van de Nederlandse bevolking. [9]
Het Dutch protocol[10]
Voor deze groep ontwikkelde het Kennis- en zorgcentrum genderdysforie van het Amsterdam UMC het zogenaamde Dutch Protocol, een behandeling die gericht is op ‘geslachtsaanpassing’. Dit protocol speelt in de wereld een voortrekkersrol.
Eerste stap: puberteitsremmers
De eerste stap van het protocol is behandeling met puberteitsremmers, waarmee vanaf 11 jaar begonnen kan worden. Dit zijn zware medicijnen die nooit voor deze indicatie zijn geregistreerd. Officieel worden ze voorgeschreven om zedendelinquenten chemisch te castreren en om prostaatkanker te behandelen. Er is ook een indicatie voor kinderen die te vroeg in de puberteit komen (bijvoorbeeld al op achtjarige leeftijd), om deze uit te stellen tot bijvoorbeeld het twaalfde levensjaar. Zij slaan de puberteit dus niet over, maar er wordt voor gezorgd dat de puberteit op het juiste moment plaatsvindt en parallel loopt met de puberteit van leeftijdsgenoten.
Het zijn zogenaamde synthetische GnRH-achtige hormonen, die de werking van het natuurlijke GnRH stilleggen. Hierdoor wordt er ook geen oestrogeen of testosteron meer geproduceerd, zie figuur 2.
Op deze manier wordt de voortgang van de puberteit geremd. Dit verlicht de onmiddellijk verontrustende symptomen van genderdysforie, doordat de uiterlijke geslachtskenmerken niet verder tot ontwikkeling komen. Maar er zijn ook andere effecten.
Effect op de vruchtbaarheid
Bij trans geïdentificeerde jongens stopt de werking van de zaadballen. Om op latere leeftijd toch eigen kinderen te kunnen krijgen, kan dat alleen langs kunstmatige weg. Daartoe kunnen mogelijk zaadcellen ingevroren worden. Als er nog geen zaadlozing is geweest, kan ook testisweefsel worden afgenomen en ingevroren. Een andere mogelijkheid is om minstens drie maanden te stoppen met de puberteitsremmers om de zaadcelproductie op gang te laten komen. Dit kan als ze in de loop van de behandeling daartoe besluiten en er nog geen zaadcelproductie is geweest, Dat heeft tot gevolg dat de puberteit ondertussen wel in de mannelijke richting gaat (baardgroei, het lager worden van de stem en het groeien van de penis) en de winst van niet in de puberteit gaan deels verloren kan gaan. En juist dat is iets dat trans geïdentificeerde jongens meestal niet zien zitten. Er is overigens geen garantie dat er met de ingevroren zaadcellen ook daadwerkelijk een zwangerschap tot stand komt, als er al een potentiële (draag)moeder gevonden wordt.
Bij trans geïdentificeerde meisjes stopt de werking van de eierstokken. Zij kunnen eicellen invriezen voor later. Als ze pas in de loop van de behandeling daartoe besluiten, moeten ze drie tot zes maanden stoppen met de puberteitsremmers.[11]
De fysieke en mentale impact/pijn van het ‘’oogsten’’ van eicellen en zaadcellen of testisweefsel op zo jonge leeftijd is niet te onderschatten, maar ook nog niet wetenschappelijk onderzocht.
Effect op de botten
Hoe hoger de botdichtheid, hoe sterker de botten. In de periode voor de puberteit neemt de botdichtheid met 5% per jaar toe, tijdens de puberteit met 10% per jaar. Door het gebruik van puberteitsremmers stopt de toename en kan de botdichtheid zijn maximum niet bereiken. Hierdoor neemt het risico op zwakke botten en botbreuken op latere leeftijd toe.[12] Zie figuur 3, curve weergegeven zonder puberteitsremmers en na 1, 2 en 3 jaar. De zogenaamde z-score, maat voor de botdichtheid wordt negatief.
Effect op de hersenen en psychische effecten
Door het onderdrukken van de geslachtshormonen wordt de ontwikkeling van met name de prefrontale cortex beïnvloed. Het is nog onduidelijk wat het effect hiervan is. Wel hebben studies aangetoond dat puberteitsremmers een slechtere cognitieve en executieve functies (zoals onthouden, plannen, redeneren, beslissen en uitvoeren van noodzakelijke acties) tot gevolg kunnen hebben en meer kans op depressieve symptomen en meer gedrags- en emotionele problemen. [13]
Pauzeknop?
De Amsterdamse genderkliniek vertelt dat “deze periode bedoeld is om rustig na te denken of je de stap naar het leven in het andere geslacht echt wil zetten”. De behandeling wordt voorgesteld als het indrukken van een simpele ‘pauzeknop’ die de puberteit stopzet. Indien gewenst stopt de behandeling en de puberteit wordt hervat. Maar is dat wel zo?
Het komt namelijk niet zo vaak voor dat kinderen stoppen met het innemen van puberteitsremmers.[14] Hierdoor is er nauwelijks onderzoek gedaan om vast te stellen of dit schadelijk is en of de normale puberteit bij deze kinderen werkelijk wordt hervat. Wel is bekend dat hormonale niveaus vaak pas een jaar of langer na het stoppen van de blokkers normaliseren, wat de puberteitsvertraging verlengt. Dus een nog langere remming van normale bot-, hersen- en psychosociale ontwikkeling.
Ondertussen vervreemden deze kinderen van hun leeftijdsgenoten, die wel een normale ontwikkeling doormaken en zich fysiek, intellectueel en seksueel ontwikkelen, terwijl het kind op puberteitsblokkers op al die gebieden stil blijft staan. Wat dat voor de sociale ontwikkeling van het kind betekent wordt in geen enkel onderzoek benoemd.
Tweede stap: cross-seks hormonen
Eenmaal gestart met puberteitsremmers gaan de meeste jongeren op 16-jarige leeftijd door met cross-seks hormonen, de geslachtshormonen van het wensgeslacht.
Vrouw-naar-man patiënten krijgen testosteron toegediend. Dat leidt tot de ontwikkeling van een lage of andere stem, baardgroei- en lichaamsbeharing, en een meer mannelijker lichaamsvorm, evenals tot clitorisvergroting en verdere vermindering van het borstweefsel.
Bij een man-naar-vrouw transitie resulteert toediening van oestrogenen in borstontwikkeling en een vrouwelijker lichaamsvorm.
Gebruik van deze hormonen blijft voor de rest van het leven nodig, omdat het lichaam ze zelf niet maakt. Sommige van de veranderingen zijn onomkeerbaar, zoals een diepere stem, gezichtsbeharing en kaalheid bij transmannen en borstgroei bij transvrouwen. [15]
Bijwerkingen
Bijwerkingen zijn onder andere een hoger risico op hartaanvallen en beroertes.[16]
Ook bleek dat transvrouwen een 46 keer hoger risico op borstkanker hadden dan mannen in de algemene bevolking. [17]
Derde stap: geslachtsaanpassende operaties
Deze laatste stap betekent een of meer ‘geslachtsaanpassende’ operaties.
Man-naar-vrouw chirurgie omvat de constructie van uitwendige geslachtsdelen die er vrouwelijk uitzien (waarbij de testikels worden verwijderd), naast eventueel een borstvergroting. Ook kan de adamsappel minder prominent gemaakt worden en het gezicht kan vervrouwelijkt worden.
Voor vrouw-naar-man patiënten is de eerste operatie vaak een borstamputatie (dit mag al vanaf 16 jaar). Na verwijdering van de baarmoeder en de eierstokken kiezen sommige patiënten ervoor om geen chirurgische constructie van een penis te ondergaan, omdat de kwaliteit en functionaliteit van een “neopenis” varieert.
De operaties die op dit moment mogelijk zijn, verlenen niet de voortplantingscapaciteiten en dezelfde seksuele functie van het andere geslacht. Dat betekent dat het definitief niet meer mogelijk is op natuurlijke wijze kinderen te krijgen. Na de operaties is levenslang hormoongebruik noodzakelijk. [18]
Gevaren
Deze operaties zijn niet zonder gevaren. Er kunnen urineweginfecties ontstaan en problemen met de urinebuis: fistels en een vernauwing van de opening.
Grote toename
Om de betreffende jongeren niet te ontmoedigen, te discrimineren of af te vallen, haasten veel ouders, docenten en vooral ook psychische begeleiders zich om de jongeren te bevestigen in hun wens om een geslachtsveranderend proces in te zetten. Publiekelijk leidt dat o.a. tot pubers in ‘’coming out’’ items op radio en tv, enthousiast bevestigd door naasten en docenten. Dit enthousiasme en sociale aanmoediging zou aanstekelijk kunnen werken voor andere jongeren om dezelfde weg te verkennen.
Twee keer zoveel meisjes
Opvallend is de grotere toename – sinds 2012 – van het aantal meisjes dat aanklopt bij de kliniek. Wat kan de oorzaak zijn? Tienermeisjes maken veel mee en hebben vaak het gevoel dat ze er niet bij horen. Ze worstelen met angst, depressies of eetstoornissen. Ze dompelen zich onder in sociale media, met ongezond perfecte plaatjes en ontdekken transgender-goeroes. Ze delen die ervaringen met vriendinnen en steken elkaar aan, zo blijkt uit onderzoek. Deze vorm wordt ook wel ‘Rapid Onset Genderdysforie’ genoemd, omdat het ineens opkomt. [19]
Spijt
Dit speelde recent bij een rechtszaak in het Verenigd Koninkrijk. Keira Bell (23) wordt als meisje geboren. Rond haar veertiende raakt ze in verwarring of ze wel echt een vrouw is. Twee jaar later start ze het transitieproces en rond haar twintigste laat ze haar borsten operatief verwijderen. Maar ze krijgt spijt en onderneemt juridische stappen tegen de genderkliniek.
De vraag voor het Hooggerechtshof was of een tiener zoals Keira wel de vermogens heeft om in te stemmen met het gebruik van puberteitsremmers. Volgens Keira had de genderkliniek haar meer moeten bevragen over haar gedachte dat ze een man wilde zijn.
De rechtbank was het eens met Keira en sprak uit dat het “zeer onwaarschijnlijk is dat een kind van 13 jaar of jonger in staat zou zijn om toestemming te geven voor de toediening van puberteitsremmers. Het valt te betwijfelen of een kind van 14 of 15 jaar de langetermijnrisico’s en gevolgen van de toediening van puberteitsremmers kan begrijpen en afwegen”.
Aan de orde is ook dat wanneer er ook autisme speelt bij de jongeren, er steeds meer stemmen opgaan die aangeven dat deze jongeren op diverse gebieden, waaronder ontwikkeling c.q. invulling van hun seksualiteit, een vertraagde ontwikkeling doormaken ten opzichte van hun leeftijdgenoten en dus potentieel nog minder in staat kunnen zijn om deze levenslang doorwerkende beslissingen te nemen.
Een dag na de uitspraak van het Hooggerechtshof werd een langlopende studie gepubliceerd door de Engelse genderkliniek. Deze toonde aan dat behandeling met puberteitsblokkers geen verbetering in het psychologisch functioneren teweegbracht. [20]
Omwenteling
Deze uitspraak zal het aantal genderbehandelingen voor pubers drastisch verminderen in het Verenigd Koninkrijk. Een dergelijke omwenteling is ook in Zweden te zien. Daar toonde een onderzoek onder de totale bevolking aan dat de medische transitie (geslachtsaanpassing), al dan niet met operatie, niet leidde tot vermindering van stemmings- of angststoornissen. Integendeel, behandeling voor angststoornissen kwam vaker voor bij mensen die een geslachtsveranderende operatie hadden ondergaan. Dit heeft geresulteerd in meer nadruk op het belang van psychische behandeling en een afname van het aantal medische transities.[21]
Psychische hulp
Dit sluit aan bij wat vooraanstaande psychiaters zeggen: kijk naar de – vaak voorkomende – onderliggende problematiek en behandel de psychische aandoeningen of symptomen. 80 – 90 % van de kinderen komt over genderdysforie heen.[22] Tot nu toe zijn er op de lange termijn ter verbetering van de mentale en fysieke gezondheid of van sociaal en romantisch geluk van jonge mensen geen behandelingen gevonden die effectiever zijn dan psychotherapeutische benaderingen. [23]
Ethische beschouwing
Het gebrek aan overtuigend medisch bewijs van het therapeutische effect van genderbevestigende behandelingen samen met de grote toename van het aantal tieners – vooral meisjes – dat aanklopt bij genderklinieken in de afgelopen jaren maakt de noodzaak van een ethische reflectie dringend. Kan het verzoek van iemand om zijn/haar lichaam aan te passen aan het gewenste geslacht, met de enige bedoeling om een verlangen te bevredigen, een behandeling met onbekende risico’s en bijwerkingen en (meestal) onomkeerbare gevolgen, ethisch aanvaardbaar zijn?
Naast deze ethische kernvraag roept de behandeling van tieners een aantal specifieke ethische vragen op: wat is het juiste moment om met transitie te beginnen? Wie moet de beslissing nemen? Kunnen tieners deze beslissing maken? En is deze behandeling proportioneel?
In het volgende worden enkele ethische argumenten besproken die relevant zijn voor de ethische beoordeling van de behandeling van genderdysfore kinderen, namelijk de timing van de behandeling en de principes van autonomie en proportionaliteit.
Timing
Doorslaggevende beslissingen met belangrijke gevolgen voor ons leven moeten op het juiste moment worden genomen. Dit vooral als deze beslissingen niet alleen onze rol in de samenleving beïnvloeden maar onze identiteit, zelfbeeld en onze positie in de wereld doen veranderen. Transitie naar het gewenste geslacht bij mensen met genderdysforie is ongetwijfeld een van deze beslissingen. Des temeer als het gaat bij het behandelen van tieners die aan het beging van hun leven staan.
Er kunnen natuurlijk een aantal voordelen worden benoemd aan het zo vroeg mogelijk te beginnen met de transitie van tieners die kampen met transgender gevoelens. Allereest, voorkom je hiermee de ellende die gepaard gaat aan het doormaken van de puberteit in het “verkeerde” geslacht. Dus, zeggen voorstaanders, hoe eerder je begint hoe meer leed je bespaart. Toch verdwijnen genderdysforie gevoelens bij de meeste tieners na de puberteit. Deze groep zou meer baat hebben aan een terughoudend beleid. Helaas zijn er nog geen diagnostische instrumenten beschikbaar die aangeven welke kinderen over de genderdysforie heen zullen groeien en welke kinderen die transgender gevoelens zullen aanhouden. De diagnose kan slechts worden vastgesteld op het subjectief beleven van het kind dat zich niet gelukkig voelt in zijn/haar biologische geslacht waardoor er een grote foutenmarge is. En een foutieve diagnose heeft grote negatieve gevolgen voor het kind. Een kwestie die uiteraard, bij minderjarigen een grotere dimensie dan bij volwassenen krijgt. Ook al vormen gevoelens een goede indicatie van de onvrede met eigen geslacht, kunnen zij geen duidelijkheid geven over de blijvendheid van genderdysforie. Diagnose genderdysphorie bij minderjarigen brengt dus grote complexiteit en moeilijkheden met zich mee (De Vries et al. 2010).
Het ingrijpende karakter van de behandeling maakt het noodzakelijk te wachten totdat een zekere mate van zekerheid kan worden verkrijgen. Dit is de bedoeling van het toedienen van pubertietsremmers volgens het Ducht protocol: daarmee zou tijd worden gewonnen om gevoelens verder te exploreren en met duidelijkheid te kunnen bepalen bij welke tieners de gevoelens aanhouden.’ Echter zoals boven aangegeven beperkt de functie van puberteitsremmers zich niet tot het uitstellen van de puberteit maar staat normale psychosociale en fysieke ontwikkeling van de tieners in de weg. Het gevolg is dat de genderdysfore gevoelens worden bevestigd; dit ook bij de kinderen die achteraf over de genderdysphorie heen zouden groeien.
Autonomie
In verband met de kwetsbaarheid van tieners met genderdysforie is de vraag naar het vermogen van minderjarigen om toestemming te kunnen geven voor een behandeling met ingrijpende gevolgen voor hun leven een vereiste bij elke klinische interventie. Om weloverwogen autonome beslissingen te kunnen nemen is een bepaalde volwassenheid noodzakelijk die tieners in fase II van Tanner (begin van de adolescentie, waarin ze deze behandelingen overwegen) niet hebben. Op deze jonge leeftijd is het moeilijk de consequenties van zo’n ingrijpende behandeling voor de rest van hun leven te overzien. Vooral omdat kinderen met genderdysforie vaak psychische problemen erbij hebben die de uiting van hun autonomie in de weg staan. Hun onvolwassenheid en de moeilijkheid om de gevolgen en alternatieven van de voorgestelde behandelingen correct in te schatten, is in strijd met het respect voor het beginsel van autonomie.
Hieraan moet worden toegevoegd dat de behandeling zich nog in een experimentele fase bevindt, aangezien puberteitsremmers ontwikkeld zijn voor kinderen die een vroegtijdige puberteit meemaken en niet bedoeld zijn voor kinderen zonder medische noodzaak (dus die die niet aan een organische pathologie lijden). Onderzoek met kinderen is onderworpen aan strenge regels. De Wet Medisch-Wetenschappelijk Onderzoek (WMO) staat onderzoek met personen jonger dan 16 jaar in principe niet toe, tenzij het onderzoek ten goede kan komen van de betrokken personen. Tot nu toe zijn er geen lichamelijke stoornissen bekend die kunnen leiden tot transseksuele gevoelens, hierdoor is het moeilijk of eigenlijk onmogelijk objectief aan te geven wat de medische voordelen van de behandeling zijn. Ook als zijn de mogelijkheden om wetenschappelijk onderzoek te doen met minderjarigen sinds 1 maart 2017 verruimd, geven de onzekerheid van de diagnose, de nog onbekende gevolgen op lange termijn en het onomkeerbare karakter van de behandeling genoeg reden om de experimentele behandeling als niet-proportioneel te beschouwen.
Proportionaliteit
Genderdysforie is de enige psychische diagnose die met hormonale en chirurgische therapie wordt behandeld. Het onbehagen dat kinderen met genderdysforie ervaren zou in principe kunnen worden opgelost door hun gevoelens aan te passen aan hun lichaam. Tocht wordt meestal als oplossing gekozen voor het aanpassen van het lichaam aan de gevoelens. De morele rechtvaardiging van deze keus wordt gebaseerd op twee aannames: ten eerste dat er geen moreel verschil is tussen de puberteit op een natuurlijke manier door te laten lopen of die door middel van medicatie aan te passen; ten tweede dat het mogelijk is het psychische welzijn te verbeteren door medische ingrijpen die niet gericht zijn op het genezen of corrigeren van een lichamelijk afwijking. Geen van deze aannames is moreel neutraal. Het remmen van de normale ontwikkeling van de puberteit met daarna hormonale behandeling en chirurgische ingrepen brengt onomkeerbare schade toe aan het lichaam. Dit heeft ernstige gevolgen voor de vruchtbaarheid en het seksleven van pubers die nog niet in staat zijn de betekenis van deze schade te bevatten, en ook een kortere levensverwachting door een hoger risico op hart- en vaatziekten.
Zorgverleners hebben de plicht en de verantwoordelijkheid het belang en welzijn van minderjarigen te waarborgen door hun te beschermen en onnodig lijden te vermijden. Het gaat hier om het welzijn van de persoon. De toegang tot medicatie of chirurgie te vergemakkelijken is een te eenzijdig oplossing voor deze zeer complexe situaties. We moeten samen nadenken welke opties er zijn die de integrale ontwikkeling en welzijn van jongeren bevorderen.
Wij sluiten af met een oproep tot voorzichtigheid bij het opstarten van een behandelingstraject om geen valse verwachtingen te wekken.
[1] Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5)
[2] American Psychiatric association, Highlights of Changes from DSM-IV-TR to DSM-5
[3] Drescher, New Diagnostic Codes Lessen Stigma for Transgender People, Medscape, 2017/9/11
[4] Arnoldussen, M., Steensma, T.D., Popma, A. et al. Re-evaluation of the Dutch approach: are recently referred transgender youth different compared to earlier referrals? Eur Child Adolesc Psychiatry 29, 803–811 (2020)
[5] M. J. Heineman e.a. (red.), Obstetrie en gynaecologie. De voortplanting van de mens ; met een ten geleide van P.E. Treffers
[6] Sarah‐Jayne Blakemore, Stephanie Burnett, Ronald E. Dahl, The role of puberty in the developing adolescent brain. 14 May 2010. Human Brain Mapping 31:926–933 (2010)
[7] Biowetenschappen en maatschappij Cahier 1 | 2019 | 38e jaargang Brein in de groei
[8] T. Vrouenraets et al., Trajectories of Adolescents Treated with Gonadotropin Releasing Hormone Analogues for Gender Dysphoria Archives of Sexual Behavior (2020) 49:2611–2618
[9] www.scientias.nl/transgenders-van-geslacht-veranderen
[10] ALC de Vries, ThD Steensma, ThAH Doreleijers, PT Cohen-Kettenis, Puberty suppression in adolescents with gender identity disorder: a prospective follow-up study. J Sex Med, 2011 Aug;8(8):2276-83.)
[11] https://www.transvisie.nl/transitie/jongeren/kinderwens/#1596366566813-4b76e92f-5ad4
[12] MC Vlot et al, Effect of pubertal suppression and cross-sex hormone therapy on bone turnover markers and bone mineral apparent density (BMAD) in transgender adolescents, in ScienceDirect, Vol. 95, February 2017, p. 11-19
[13] Michael K. Laidlaw, The Pediatric Endocrine Society’s Statement on Puberty Blockers Isn’t Just Deceptive. It’s Dangerous, in Public Discourse, The Journal of the Witherspoon Institute,January 13, 2020 https://www.thepublicdiscourse.com/2020/01/59422/
[14] ALC de Vries et al., Challenges in Timing Puberty Suppression for Gender-Nonconforming Adolescents. Pediatrics Oct 2020, 146
[15] http://psychopharmacologyuvt.pbworks.com/w/page/117419991/Genderdysforie%20en%20depressie
[16] NiM. Nota et al., Occurrence of Acute Cardiovascular Events in Transgender Individuals Receiving Hormone Therapy. Circulation 2019;139:1461–1462
[17] CJM de Blok et al., Breast cancer risk in transgender people receiving hormone treatment: nationwide cohort study in the Netherlands BMJ 2019; 365 :1652
[18] https://www.vumc.nl/zorg/expertisecentra-en-specialismen/kennis-en-zorgcentrum-genderdysforie/informatie-voor-patienten-kennis-en-zorgcentrum-genderdysforie/fase-3-operaties.htm
[19] Littman, L., Parent reports of adolescents and young adults perceived to show signs of a rapid onset of gender dysphoria, PLOS One 2018.
[20] Polly Carmichael, Gary Butler, Una Masic, Tim J Cole, Bianca L De Stavola, Sarah Davidson, Elin M. Skageberg, Sophie Khadr, Russell Viner. Short-term outcomes of pubertal suppression in a selected cohort of 12 to 15 year old young people with persistent gender dysphoria in the UK
[21] Richard Bränström, Ph.D., John E. Pachankis, Ph.D., Reduction in Mental Health Treatment Utilization Among Transgender Individuals After Gender-Affirming Surgeries: A Total Population Study, the American Journal of Psychiatry, 04OCT19
[22] MK Laidlaw et al., Letter to the Editor: “Endocrine Treatment of Gender-Dysphoric/Gender-Incongruent Persons: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline”, The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, Volume 104, Issue 3, March 2019, Pages 686–687
[23] Dr. Stephen B. Levine, M.D., Expert Affidavit Case 2020CV000454, Doe v. Madison Metropolitan School District, Circuit Court, Dane County, WI, p.35
Comments are closed.